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院前急救医疗纠纷的防范
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添加:2013-6-24   作者: 周光涛   来源: 东风公司茅箭医院   录入:十堰市急救中心 人气:5673

院前急救医疗纠纷的防范

东风公司茅箭医院副主任医师  律师    周光涛

 

湖北省院前医疗急救管理办法

第二条 本办法所称院前医疗急救是指由急救中心(站)和急救网络医院按照统一指挥调度,在伤病员送达医院内救治前,在医院外开展的以现场抢救和转运途中救治、监护为主的医疗服务。

解读:院前急救职能:现场抢救、途中救治、监护为主。

第五条 院前医疗急救是政府举办的公益性、非营利性事业,各级地方卫生行政部门应当建立稳定的经费保障机制,保证院前医疗急救与当地社会、经济发展和急救服务需求相适应。

第二十二条 急救中心(站)和急救网络医院按照有关规定收取院前医疗急救服务费用,不得因费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务。

第三十一条 医疗机构出现下列情形之一的,由县级以上地方卫生行政部门责令改正、通报批评、给予警告;对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予降级、撤职、开除等处分:

(四)因费用原因影响救治的;

解读:

1、院前急救的性质:公益性、非营利性事业。暗示:不能因费用原因影响急救。

2、可以先抢救后收费。

第十六条 从事院前医疗急救人员应当具备相应专业技术资格。急救中心(站)和急救网络医院不得使用非卫生技术人员从事院前医疗急救。经省级卫生行政部门指定机构培训合格,急救员可以从事相关辅助工作。

解读:1、未取得医师(助理)执业证书的医务人员不能独立从事院前急救;

2、经省卫生行政部门培训合格的急救员只能从事急救辅助工作。

第二十条 急救中心(站)和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则,将患者转运至医疗机构救治。

解读:1、转运原则:就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿;

2、就近、就急与满足专业需要之间的矛盾与风险;

案例

120延误治疗 赔偿近40万元案例
   张某的妻子和外孙因煤气中毒经抢救无效死亡后,张某及其他家人以北京急救中心抢救不及时,救治有误为由,将急救中心告上法院,要求赔偿。法院对此两案作出判决,认定被告北京急救中心对两位患者的死亡承担60%责任,赔偿原告近40万元。
  案例

原告诉称,120救护车赶到现场,将二人抬上车。上车后,随车的家属多次要求被告的工作人员将病人送到最近医院抢救,但被告告知只能送指定医院。在病人家属不同意的情况下,被告在路上花费了约50分钟才将病人送到距离现场40公里外的307医院。到达307医院后,被告首先要求将患者送入高压氧仓。由于高压氧仓内没有医务人员,等待医生到来又耽误近十五分钟,又由于只有一位医生,无法操作高压氧仓又将患者送到急救室,最终使患者因得不到及时治疗而死亡。

3、就近、就急、满足专业需要与患者意愿之间的矛盾与风险:

A 病情危急,患者意愿不符合就近、就急原则,怎么办?

B病情危急,患者意愿不满足专业需要,怎么办?

C 满足专业需要由谁判断、决定?判断依据?不良后果的责任?

D 患者意愿的举证:录音、记录、家属签字等。

第二十一条 急救中心(站)和急救网络医院应当按照医疗机构病历管理相关规定,做好“120”院前医疗急救呼叫受理、现场抢救、转运途中救治、监护等记录及保管工作。

解读:对呼叫受理、现场抢救、转运途中救治、监护活动均按照病历管理规定及时、准确、详实、完整记录、登记,并妥善保管、备查、复印。尤其时间精确到分钟,记录时间应与电脑、电话通讯系统、监护仪等记录时间一致。

执业医师法

第二十四条 对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。

第三十七条 医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任: 

(二)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治,造成严重后果的; 

解读:

1、对急危患者,医师负有无条件救治义务,不论有无医疗费用、有无家属在场;

2、怎样才算尽到了法定义务?穷尽本急救站一切可以采取的救治措施,如需紧急手术,则应立即手术;

3、限于医疗条件、设备、技术等限制的,应立即转诊至上级医院。

医疗机构管理条例

第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。

解读:1、二级及以下医院:除了立即实施力所能及的抢救措施以外,如有本医院没有开展的更为有效的抢救措施时,应当及时转诊至上级医院、专科医院;

2、家属不同意转诊?转诊时机?转运途中风险告知与防范?

护士条例

第十七条 护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护。

第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的,由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正,给予警告;情节严重的,暂停其6个月以上1年以下执业活动,直至由原发证部门吊销其护士执业证书:
  (一)发现患者病情危急未立即通知医师的;

护士条例

解读:在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护,如吸氧、吸痰、除颤、环甲膜穿刺、心肺复苏等,无医师医嘱,应当主动、及时作为;

医疗事故处理条例

第八条   因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

解读:1、抢救急危患者,先抢救、后记录,或者边抢救、边记录,或者随时记录时间、生命体征、抢救措施、效果,事后整理;

2、记录一致性:医生与护理一致;时间一致;记录时间与客观留存时间一致,并符合逻辑。

第三十三条 有下列情形之一的,不属于医疗事故:

(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

解读:1、医疗紧急避险,免于行政处罚、刑事处罚;

2、民事责任能否免责?须看有无过错,过错性质:轻微过失、重大过失、过失在损害后果中所占原因力大小等。

侵权责任法

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

解读:1、抢救生命垂危紧急情况,特殊的知情同意制度,院长、副院长、授权的医务科长等;

2、不能取得患者或者其近亲属意见的情形。

第六十条患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

解读:合理诊疗义务—与当时医疗水平相应

医疗机构在院前急救中所负的义务

一、强制缔约义务

合同当事人达成合意的过程分为要约和承诺两个阶段。要约是当事人一方以订立合同为目的,向对方作出的意思表示;受要约人接受要约,同意要约人的意思表示,则为承诺。承诺生效时,合同成立。普通医疗合同的订立过程一般表现为患者到医疗机构挂号就诊,医疗机构接受患者交付的挂号费,向患者交付挂号单的行为是承诺,从这一时刻起,普通门诊医疗服务合同即告成立,因此确立合同关系。

但“120”急诊医疗服务合同的订立却有其特殊性。我国《执业医师法》第24条规定:“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。”120是免费公益电话号码,是公众的生命线,通过“120”形成的急救合同具有不同于一般合同关系的两个特点。

其一,这类合同是患方在危难时刻与医疗机构签订的。其二,患方对于合同的内容没有机会和能力讨价还价,处于弱势地位。因此,接到“120”呼叫的医疗机构负有强制救治义务,并不得以任何借口拒绝出诊救治。

有人认为,拨打“120”电话求救行为是要约,急救中心和医院接到电话后出车急救是承诺。但这一观点值得商榷,因为“120”急救合同不是一般的合同,它关系患者生命安危。如果将拨打“120”求救行为作为要约,急救中心或医院就有权利拒绝出诊且无需通知求救者。这有悖于“120”的宗旨。

因此,医疗机构与“120”急救网络联网或者设置“120”急救电话的行为是要约,表明该医疗机构有接诊急救患者的能力、技术及设施条件,并向社会上不特定的人发出愿意缔结急救医疗服务合同的建议,该建议的内容具体、确定,即对急危患者进行紧急救治的医疗处置,至于救治的方法、费用等在所不问,该建议的性质是要约。

患方拨打该急救电话的行为应属承诺,即患方确信该医疗机构的急救能力和急救条件,愿意到该医疗机构接受急救服务,向医疗机构作出接受其要约的承诺。

120急救合同的成立时间,应明确只要患者拨打“120求救,急救合同就成立、生效,医院须立即出诊。如果医院的救护车有正当理由不能出诊,要及时告知急救指挥中心另行调度其他就近的救护车。如果未能及时出诊或者未及时调派其他救护车出诊,延误了抢救造成严重后果的,则应付法律责任。

如某医院在接到120急救指令后因急救车不在医院,又不愿流失病人,就让病人自行乘车到医院救治,结果病人在去医院的途中死亡,家属遂对该医院未出车接诊的行为产生争议,认为医院如果按照规定时限出车接诊,及时给以抢救,病人就可能转危为安,由于医院未及时出诊又未反馈急救指挥中心联系其他就近急救车出诊,应对病人的死亡承担相应的民事责任。此案经过诉讼,法院支持了患方部分请求。

二、保持救护车处于良好适用状态的义务

如同海上货物运输承运人的“适航”义务一样,医院要对救护车进行经常性维护、保养、检测,及时消除安全隐患,使急救车时刻处于良好适用状态,不能因车辆故障或者可以预防的其他原因影响出诊、接送、转运,否则,可能招致索赔。

某医院在用救护车接诊一急性呼吸困难患儿回医院的途中,因汽油耗尽被迫抛锚途中。当患儿被转车送到医院后,因抢救无效死亡。患方认为,医院120救护车因未保障油料,延误了抢救时机,造成患儿死亡的后果,要求医院赔偿损失。法院经审理认为,医院在执行急救任务过程中,因救护车油料储备不足,延误了救治时间,存在一定过错,未能全面适当履行急救义务,对其造成的损失应承担责任。

三、确保行驶安全的义务

20117301615分许,某医院救护车运送一名转院患者时,因违反交通信号灯,与出租车相撞,致车内乘客杨、某受伤。 公安交管局认定:救护车未按照交通信号通行,应负此事故全部责任。

医院认为:救护车是特殊车辆,抢救病人时可以违反交通规则。

《道路交通安全法》第五十三条的规定,警车、消防车、救护车、工程救险车执行紧急任务时,在确保安全的前提下,不受行驶速度和信号灯等限制,其他车辆和行人应当让行。

此案中救护车虽然在执行转送急症患者的任务,可以不受交通信号灯的限制,但其仍应在确保安全的前提下安全通过交叉路口,医院负此事故全部责任。

作为救护车、警车等特殊车辆在特殊情况下可以不遵守相关交通法规,但要确保安全,比如救护车不能因为在保护患者权益的同时去伤害他人的权益;而作为普通车量和行人通过此案应该意识到,即使在遵守交通法规情况下,遇到特殊车辆要知道避让,毕竟救护车上人命关天。

 四、出诊现场紧急抢救义务